院長“年薪制”背后：經(jīng)營和收入脫鉤，公立醫(yī)院院長的工資是醫(yī)生3-4倍
院長“年薪制”背后：經(jīng)營和收入脫鉤，公立醫(yī)院院長的工資是醫(yī)生3-4倍
多年前，一次公立醫(yī)院院長與科主任的聚會上，一位科主任打趣道，“院長可是坐百萬年薪那桌的?！彪S后，現(xiàn)場一片哄堂大笑。
即使公立醫(yī)院一向?qū)Α笆杖搿倍种M莫如深，但院長們的收入水平能最直觀反映出醫(yī)院的經(jīng)營狀況。
這當中有個最直白的邏輯：公立醫(yī)院作為獨立經(jīng)營的經(jīng)濟實體，勢必會通過擴大規(guī)模等方式，擴大市場份額。收入一騎絕塵的院長們背后，站著的都是中國最賺錢的公立醫(yī)院們。
院長收入和醫(yī)院發(fā)展牢牢地捆綁在了一起。
但近幾年，公立醫(yī)院“做大做強”的追求，被重重政策“壓制”。無論DRG/DIP執(zhí)行還是公立醫(yī)院“國考”，都對醫(yī)院發(fā)展質(zhì)量和效率，做了明確的指征要求。
傳導至院長端，“做大就有高收入”的激勵機制需要被扭轉(zhuǎn)，弱化被過分注重的經(jīng)濟效益。最近，明顯加速的“院長年薪制”，試圖扭轉(zhuǎn)這種局面，以期給院長們率先戴上緊箍咒。
5月5日，河北省發(fā)布政策提出：到今年年底，全部省直公立醫(yī)院、50%的市級公立醫(yī)院、50%的縣（市、區(qū)）至少1家縣級公立醫(yī)院落實黨委書記、院長年薪制，年薪由同級財政負擔；6月15日，安徽省發(fā)布《安徽省深化公立醫(yī)院薪酬制度改革實施方案》提到，要建立健全負責人薪酬制度、積極穩(wěn)妥推進公立醫(yī)院主要負責人年薪制。
院長年薪制一直被反復提及，但改革試點多以醫(yī)院的點狀、城市的面狀為主。自國家層面提出的公立醫(yī)院薪酬制度改革以來，此次河北或許是第一個以省為單位推進年薪制改革的地區(qū)。
河北年薪制的關(guān)鍵在于，院長的收入不再來自于醫(yī)院總收入，而是轉(zhuǎn)為財政支持。
這意味著什么？這導向了一個更為底層的問題——中國公立醫(yī)院的院長，究竟是什么身份？
經(jīng)過此前公立醫(yī)院狂飆發(fā)展的20年，市場化改革使公立醫(yī)院微觀運行效率明顯提高，但負面就是公立醫(yī)院和醫(yī)務人員追求經(jīng)濟利益，公立醫(yī)院一度偏離了公益性目標。
院長作為醫(yī)療機構(gòu)的管理者，最直接地享受到了市場化帶來的可觀收入。市場化下的醫(yī)院逐步向企業(yè)靠攏，院長儼然是這大量“國有企業(yè)”背后的一群職業(yè)經(jīng)理人。
時至今日，回歸公益性成了公立醫(yī)院們的新要求。然而，市場化改革漾起的余波擴散至今，仍推動著醫(yī)院擴張的沖動。
為了扭轉(zhuǎn)曾經(jīng)過度市場化的軌道，公立醫(yī)院院長的身份需要改變，而由財政負擔的年薪制就是其中的重要一步——現(xiàn)在的醫(yī)院院長，不能再作為職業(yè)經(jīng)理人來做高“銷量”了；而是需要作為政府委托的國有資產(chǎn)管理者，在回歸公益性的前提下實現(xiàn)提質(zhì)增效。
但，院長年薪制能執(zhí)行下去嗎？執(zhí)行以后，就能結(jié)束公立醫(yī)院的逐利性？就能結(jié)束公立醫(yī)院無序擴張？就能遏制公立醫(yī)院內(nèi)的嚴重腐?。窟@一連串的問題，仍需要時間的檢驗。
有院長愿意，有院長不愿意
關(guān)于年薪制，中國公立醫(yī)院的院長們，至今都沒談攏。
2015年，中央組織部發(fā)布《事業(yè)單位領(lǐng)導人員管理規(guī)定》，其中明文規(guī)定了什么樣的人能當院長。
“這是一個較大進步，過去我們有很大困惑，一位專業(yè)技術(shù)專家，能不能直接當院長？”一位衛(wèi)健系統(tǒng)人士表示。
但沒有告訴院長們的是：如何當院長？怎么當院長？做好院長后，相應的激勵怎么考核？這些問題至今還沒捋順，但年薪制提出了一種激勵方式的解法。
“年薪制對醫(yī)院領(lǐng)導人員提出一個方向——強調(diào)專業(yè)化職業(yè)化，要求公立醫(yī)院領(lǐng)導人員轉(zhuǎn)變角色；過去更多站在醫(yī)院角度，院長只要把醫(yī)院經(jīng)營好、運行好、發(fā)展好就行?！鄙鲜鲂l(wèi)健人士表示。
不同時代背景下，公立醫(yī)院院長所扮演角色各異。在過去，推行院長年薪制之前，一個成功的院長必須是懂經(jīng)營的院長。
2009年1月10日，鄭大一附院召開2008年度總結(jié)暨表彰大會。會場懸掛的“搶抓機遇，大干快上，實現(xiàn)發(fā)展跨越”，“精誠團結(jié)，為創(chuàng)建國內(nèi)一流醫(yī)院而奮斗”等大紅標語，格外醒目。
在歡呼聲中，當時仍是鄭大一附院院長的闞全程稱，鄭大一附院重新奪回龍頭位置。在業(yè)績匯報中，門診人數(shù)、收住院病人數(shù)、手術(shù)臺數(shù)、規(guī)模效益成為匯報的重點。
一年后，鄭大一附院年會上，闞全程高歌一曲《愛拼才會贏》，那個公立醫(yī)院發(fā)展的時代，依舊格外應景。
當時院長的角色，更像是企業(yè)CEO，一個成功的“商人”。
2020年9月9日，鄭大一附院院周會擴大會上，闞全程再次進一步明確，鄭大一附院的發(fā)展目標是：建設“國內(nèi)一流強院”，綜合排名進入國內(nèi)前十。
從“為創(chuàng)建國內(nèi)一流醫(yī)院而奮斗”，到“國內(nèi)一流強院”，十年發(fā)生在鄭大一附院身上的故事，見證公立醫(yī)院發(fā)展方向與勢頭。
公立醫(yī)院從自負盈虧，做大做強，愛拼才會贏，到如今看運營效率，看cmi值，看醫(yī)療服務收入占比等高質(zhì)量發(fā)展，精細化運營指標。
2022年，清華大學醫(yī)院管理研究院教授楊燕綏在一次會議也表示，“醫(yī)院單體發(fā)展時代已結(jié)束，所有院長都要接受這樣一個概念，如果他腦子里想的還是單體發(fā)展，他要天天還在門口門診上等患者，那就是個門診部，甚至是個餐館”。
在外界看來，闞全程是前一個公立醫(yī)院發(fā)展時代成功的CEO，“但中國不同于西方的聘任制，政府任命制下的院長，更希望醫(yī)院走上公益化發(fā)展道路”。
基于這樣的背景，再回過來看院長年薪問題，院長到底年薪多少？值多少錢？
2022年2月，國際權(quán)威衛(wèi)生政策研究期刊Health Affairs刊發(fā)醫(yī)療智庫洛恩研究所（Lown Institute）調(diào)查，調(diào)查分析的美國千余家非盈利性醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)中，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院高層們的平均收入是非管理層醫(yī)護們的8倍，最大差值可達60倍。
且醫(yī)院規(guī)模越大，院長們的年薪越高，院長收入和非管理層的醫(yī)護人員差距越大。
但在中國，這一趨勢似乎并未呈現(xiàn)完全的正相關(guān)。
2015年，一項丁香園調(diào)研的740名院長、副院長年收入中，受醫(yī)院性質(zhì)、級別、地區(qū)影響，院長收入差異較大。其中，3.2%的院長、副院長年薪可拿到35-60萬元；僅1.4%的院長副院長拿到60-80萬；50%的院長年收入低于15萬。
2022年，福建省三明市曬出當?shù)馗麽t(yī)院（醫(yī)聯(lián)體）黨委書記（院長）的年薪。其中，院長平均年薪47.16萬元、最高67.47萬元，僅一家醫(yī)院院長年薪低于40萬元。
湖北省某醫(yī)院副院長楊鑫（化名）透露，“即使在省會城市，公立醫(yī)院院長年薪超過50萬的，也并不多。一般情況下，院長待遇大致是職工平均收入的3-4倍”。
從多方反饋的數(shù)據(jù)來看，百萬級的陽光年薪，在醫(yī)務人員之中屬于鳳毛麟角。因此在一些地方，比如深圳等地，“百萬年薪”的待遇承諾成為了當?shù)卣袛埲瞬诺摹拔鹗?。例如，華南理工大學附屬第六醫(yī)院（佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院）、黑龍江省醫(yī)院等都曾以百萬年薪招攬人才。
因此，多位院長也認為，其所拿年薪并未完全反映其綜合價值，“甚至不及一些醫(yī)院科主任年收入”。
曾幾何時，大家還在發(fā)牢騷，認為不少醫(yī)院院長都是從科主任中提拔而來，既不懂管理，也不懂經(jīng)營，沒辦法給大家?guī)怼氨碱^”。
時至今日，大批百億收入規(guī)模的醫(yī)院大量涌現(xiàn)。作為現(xiàn)代醫(yī)院的管理者，這些醫(yī)院院長們大約已經(jīng)深諳“經(jīng)營”之道，不光是醫(yī)院的院長和科主任們收入頗豐，即便是剛畢業(yè)的醫(yī)學生們也都知道這些醫(yī)院“待遇好”、“福利好”。
但“過于”善于經(jīng)營一家公立醫(yī)院的背面，是公立醫(yī)院逐利性的釋放。
市場化改革余波影響下的公立醫(yī)院們，還在變得越來越像一家家“企業(yè)”，渴求于數(shù)字的增長和規(guī)模的擴張，熱衷于各種招攬甚至爭搶病人的手段，持續(xù)陷入無序競爭的泥沼。
從新醫(yī)改的思路來看，這樣下去不行，不能讓公立醫(yī)院長成一個個龐大而畸形的“怪物”。
曾經(jīng)走偏的軌跡需要修正，而改變則要從醫(yī)院的管理者開始。
誰來支付院長的年薪？
公立醫(yī)院控制權(quán)之爭
肇始于三明的“年薪制”被討論了多年，亦有部分地區(qū)和醫(yī)院在嘗試改革，但總的改革面始終有限。
從改革面上看，河北于近期推行年薪制可以說是一次大膽的嘗試，因為其明確框定了推行年薪制改革的醫(yī)院具體數(shù)量和時間表。
早在2022年2月，山東省就根據(jù)《意見》制定了深化公立醫(yī)院薪酬制度改革實施方案，其中也提到了鼓勵對主要負責人實行年薪制。山東方案還明確，主要負責人薪酬所需資金納入單位部門預算管理，在醫(yī)院薪酬總量中單列，不作為薪酬總量核定基數(shù)。
而河北方案則直接要求，年薪制改革醫(yī)院書記和院長的年薪，由同級財政承擔。
所以，山東方案和河北方案有著類似的底層邏輯——公立醫(yī)院主要負責人的年薪，需要與醫(yī)院其他職工的收入來源明確區(qū)別開來。
八點健聞了解到，有支持年薪制改革的言論稱，院長本質(zhì)上是代表政府部門管理醫(yī)院的“代理人”，所以需要利用“年薪制”將院長和其他醫(yī)生的利益目標分開，從而實現(xiàn)內(nèi)部制衡，防止沆瀣一氣。
實際上，即便是在專門研究醫(yī)院管理的學者眼中，并不全是贊同“年薪制”的聲音。
“由財政承擔”，在一些學者看來，這里埋藏著巨大的隱患。
當公立醫(yī)院院長們的薪水不再從“醫(yī)院總收入”這個蛋糕中分一部分的時候，院長們或許會失去“做大蛋糕”的動力。
比如國企和央企們，其主要負責人也與醫(yī)院院長一樣有行政級別，但財政并不需要負擔這些人的收入，而是從企業(yè)總收入中來。
北大縱橫管理咨詢有限公司合伙人王宏志認為，如果院長的年薪來自財政，而職工的薪酬來自醫(yī)院結(jié)余，并且績效評價標準還不一樣，這很容易導致院長和職工收入脫節(jié)。尤其是在目前公立醫(yī)院降薪潮來襲的背景下，很容易“窮廟富方丈”。
此外，這種薪酬機制會引導院長只“對上負責”，而不是對醫(yī)院管理結(jié)果負責。
因為盡管政府部門對院長也有績效考核，但是一方面與運營管理有關(guān)的指標很少，權(quán)重也低，對考核結(jié)果影響有限?！澳壳吧霞墝ο录壍目己艘坏┯|及個人收入時礙于情面，考核往往流于形式?！蓖鹾曛菊f。
除此之外，還有一種“公立醫(yī)院控制權(quán)之爭”的熱議，在年薪制的背面流傳。
有學者告訴八點健聞，隨著醫(yī)保局成立后，醫(yī)保方對公立醫(yī)院的影響力和控制力越來越強，衛(wèi)健委渴望奪回一些控制公立醫(yī)院的手段，通過“年薪制”管住醫(yī)院一把手，不失為一種“正本清源”式的解題思路。
譽方醫(yī)管創(chuàng)始人秦永方則認為，“政府對院長書記在內(nèi)部考核管理上，不要干預太多，醫(yī)生才是決定醫(yī)改成敗的關(guān)鍵”。
為何年薪制遲遲難推進？
年薪制與績效制，爭論已久。
以往，在秦永方咨詢過的醫(yī)院中，多是被托管的醫(yī)院實行年薪制，“上級醫(yī)院對被托管醫(yī)院院長要有個考核，給他一個年薪制，真正的公立醫(yī)院，除了三明，還沒有大面積推廣；而這些地方，更像是‘山寨版的年薪制’”。
為何年薪制在多地難推進？
首先，難點在于年薪制看似改醫(yī)院，實則是改政府。
其次，院長水平如何核定，院長考核目標夠不夠清晰，制定目標后如何考核？一旦理不清，極易給下一任留下爛攤子。
此次河北鼓勵推行“年薪制”的相關(guān)文件中，明確區(qū)分市級、區(qū)縣級醫(yī)院院長書記年薪制的覆蓋程度。醫(yī)改專家徐毓才表示，“之所以區(qū)分，并不是縣財政無法支付院長工資的問題，主要在于挑選什么樣的院長支付年薪制是個問題；如何設立考核目標細則；在醫(yī)院不斷虧損時，院長能不能完成年薪制下的目標?！?/p>
上述衛(wèi)健人士也補充道，實施年薪制，要對院長水平進行核定，制定合理的績效考核目標，“現(xiàn)實中，制定的任期目標不夠清晰，有的目標流于形式，院長書記自己定義，然后上報備案”。
不夠科學的年薪制績效考核目標極易導致“上一任給下一任留‘爛攤子’”。
“年薪制后，院長在任期2、3年期間可能作出成績，但后期往往出現(xiàn)的問題，很多是前任的一些制度和措施造成的?！睏铞伪硎?，現(xiàn)在很多醫(yī)院存在的問題，前任留下爛攤子，后來繼任者負責收拾。
這又對院長任期制目標制定的科學性，提出了高要求。
除了制定目標，如何考核，“完不成怎么懲罰，一次罰到位，還是分次懲罰，都需要討論，這些問題沒有捋順之前，搞年薪可能實施推廣起來很困難”。
還有，院長年薪應該是其他職工薪資多少倍？考核指標不健全，同樣會挫傷其他人的積極性。
如今看來，院長年薪制推進缺乏吸引力，主要在于年薪制對院長來說不是“鐵飯碗”，更像“緊箍咒”。
“對于年薪制，院長們既愛又恨，院長實施年薪制后，如何將自己的考核與醫(yī)院的績效管理結(jié)合起來，這是關(guān)鍵點。”秦永方表示。
“拿了年薪制根本不可能躺平，也不會躺平，只能是考核更多，更多同公立醫(yī)院績效考核掛鉤?！毙熵共疟硎?。
除此之外，是不是實行院長年薪制，應該是和推進醫(yī)院用人自主權(quán)的改革同步進行。目前政府對醫(yī)院院長書記進行管理，“所謂政府花錢買服務，但也應該給院長下放人事管理自主權(quán)?！鄙鲜鲂l(wèi)健人士表示，這一點也并未落實。
徐毓才分析，根據(jù)職稱定年薪，是院長對年薪制響應不夠強烈的另一原因。除此之外，“目前實施的年薪制存在過度考核，需要計算工分，從院長到科主任、臨床大夫，大家每天一睜眼就有若干個量要完成。
“一些醫(yī)院有上百個指標，指標具體到每月每周每天，甚至一張打印紙，正反面都要記個分，弄得全院從上到下都有壓力”。
這與年薪制的本質(zhì)完全相悖。
從年薪制本質(zhì)的激勵作用來看，徐毓才表示，河北此次單純搞個院長書記年薪制，“可能既無法解決當下醫(yī)療服務體系里存在的問題，也無法調(diào)動醫(yī)務人員的積極性?！?/p>
近幾年，全國公立醫(yī)院運營狀況困難，2020年，753家三級公立醫(yī)院醫(yī)療盈余為負,占比43.5%，較2019年增加25.89%；2022年，43.8%的二級醫(yī)院出現(xiàn)虧損。
“醫(yī)務人員降級薪酬待遇成為大趨勢，如何解決醫(yī)療服務問題、醫(yī)院運營問題，不是一個年薪制可以解決的?！毙熵共疟硎尽?/p>
三級醫(yī)院接近50%的虧損面，很大程度是醫(yī)療服務價格改革滯后導致的。常說的“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”，目前來看前后兩步都在做，中間一環(huán)“調(diào)結(jié)構(gòu)”存在缺席。
“醫(yī)療服務價格改革滯后，是個比較致命的問題，這個問題解決不了，醫(yī)療機構(gòu)運營將更加困難，年薪制、公立醫(yī)院薪酬制度改革都是空的”。
40多年前，陜西某縣城來了個名牌大學生當院長，院長跟縣長吃飯時說，“我能當你的縣長，但你當不了我的院長?！痹诠芾碚哐壑校t(yī)院管理難度比當縣長難度還大，推行年薪制亦是如此。
年薪制大范圍內(nèi)推行，還有多個環(huán)節(jié)需要打通。
公立醫(yī)院的改革環(huán)環(huán)相扣，如同在一個回廊里，沒有起點，也沒有終點。而薪酬在其中，是醫(yī)改傳導到最后的一個環(huán)節(jié)，同樣也是一切開始的原點。
羅春昊、嚴雨程丨撰稿
李 琳丨責編
本文首發(fā)于微信公眾號「八點健聞」，未經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載
